Inschrijfformulier Aanhef---Dhr.Mevr. Naam*RoepnaamAchternaam Geboortedatum*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag-januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaand-20192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901jaar Telefoonnummer* Email* Adres* Straat en huisnummer + toevoeging Postcode Plaats Gewenste startdatum* Ben je in het bezit van een theoriecertificaat?*---JaNee Behaald op?* Heb je vaker praktijkexamen gedaan?*NeeJa, 1 keerJa, 2 keerJa, 3 keerJa, vaker dan 3 keer. Namelijk: Pakketkeuze*selecteerActiepakket (34 lessen)Dingemansepakket (24 lessen)10 daagse opleidingAanhangwagen dagopleidingLosse rijlessenTheoriecursus (klassikaal)Wanneer je losse lessen afneemt, kan je geen gebruik maken van deelbetalingen.Als je een pakket neemt voor het E rijbewijs, of losse lessen voor het E rijbewijs afneemt, kan je geen gebruik maken van deelbetalingen. Betaling*Ik betaal ineens en krijg een gratis online theoriecursus t.w.v. €69Ik maak gebruik van de deelbetaling In wat voor auto wil je rijles?*Ik wil les in een schakelautoIk wil les in een automaatIk ga voor mijn aanhangwagen rijbewijs Naar welke school ga je?*SelecteerHZ University of Applied SciencesScalda (locatie Podium)Scalda (locatie Boulevard Bankert)Scalda (locatie Ravensteijnweg)Scalda (locatie Edisonweg)Scalda (locatie Bessestraat)CSW (locatie v.d. Perre)CSW (locatie Toorop)CSW (locatie Bestevaêr)Nehalennia (locatie Breeweg)Nehalennia (locatie Kruisweg)Scheldemond College WeyevlietpleinOPDC de Griffioenik ga niet meer naar schoolik ga naar een andere school, namelijk: Naam + adres school Je school en of werkrooster Aanvullende informatie Ik ga akkoord met het verzamelen en verwerken van deze informatie volgens de Privacy Policy van Rijschool Dingemanse.VerzendenLeegmaken Wanneer op "verzenden" wordt gedrukt, gaat u akkoord met de Algemene voorwaarden en de privacy verklaring Velden voorzien van een * zijn vereist.
